二次电切在在高危非肌层浸江闰膀胱癌中的应用

初发的非肌层浸润膀胱癌中，Ta约占70%左右，T1、Tis占30%左右。虽然在目前的分类中，三者同属非肌层浸润膀胱癌，但其生物学行为和临床预后明显不同，T1、Tis肿瘤容易发生浸润和转移[5]。另外，肿瘤病理分级、大小、数目都是影响复发和转移的因素。临床研究发现，非肌层浸润膀胱癌术后复发，与首次电切时肿瘤切除不彻底而残存肿瘤有关。研究发现，非肌层浸润膀胱癌行二次电切时，发现残存肿瘤存在的患者可高达55.5%[6]。高危非肌层浸润膀胱肿瘤更易发生首次手术后的肿瘤残留，文献报道的首次电切术后肿瘤残留率可达33.8%～36%[3]。此外，因电切技术和送检病理标本的质量问题，特别是肿瘤基底部切除时是否包含了肌层组织，常导致肿瘤病理分期不准确的问题。目前，多个学术组织制定的有关非肌层浸润膀胱癌的诊疗指南中，均建议对部分患者进行二次经尿道电切治疗[1-2]。研究发现，对于高分级、T1期等高危非肌层浸润膀胱癌，二次电切可以降低术后肿瘤复发率和进展率，并且可以获得更准确的肿瘤病理分期[3]。
我们曾经报道过针对高危非肌层浸润膀胱癌患者在首次电切术后进行再活检和电切的结果，发现首次电切后的肿瘤残留率高达53.8%；再活检和电切可降低肿瘤复发率，但不能减少进展为肌层浸润肿瘤的风险[7]。但该研究是一项回顾性的研究，病例数也较少。为进一步探讨二次电切在高危非肌层浸润膀胱癌临床治疗中的作用，我们在膀胱肿瘤患者首次电切前向患者说明二次电切的临床意义，建议高危肿瘤患者术后6周进行再次电切。本次研究的结果显示，二次电切的78例患者中，发现有残存肿瘤者17例，占21.8%。与我们此前研究的结果比较，首次电切后残存肿瘤患者的比例明显减少（53.8% vs 21.8%）。残存肿瘤发生率减少的原因，我们认为可能有：①经尿道电切技术的提高；②手术显示设备的更新换代，使术者在术中对膀胱粘膜的观察更加清晰，帮助术者提高了辨别异常膀胱粘膜的能力；③手术者充分认识到非肌层浸润膀胱癌在首次电切时可能发生肿瘤切除不彻底的问题，因此操作更加仔细认真，从而进一步减少了残存肿瘤的可能性。
本次研究的结果，同样显示二次电切可减少高危非肌层浸润膀胱癌患者肿瘤复发的可能性。进一步的数据分析还显示，二次电切主要减少了首次手术后6个月以内膀胱肿瘤复发的可能性；对于首次术后6个月以后肿瘤的复发率，二次电切组与未行二次电切组比较，两组差异无统计学意义。这些结果提示，二次电切的作用，可能主要在于切除了首次电切时残存的肿瘤；膀胱肿瘤首次术后短期内复发，与肿瘤切除不彻底关系较大；膀胱肿瘤的远期复发，更可能是膀胱粘膜在致癌因素作用下再次发生的新肿瘤，首次手术后短期内的二次电切，并不能减少膀胱肿瘤远期复发的可能性。
本研究的结果显示，二次电切未能降低高危非肌层浸润膀胱癌术后进展为肌层浸润肿瘤的发生率，这与国外的一些研究结果存在差异。DOBRUCH等[8]的最新研究报道认为，二次电切可显著降低高危非肌层浸润膀胱癌进展为肌层浸润肿瘤的发生率。分析其原因，国外的类似研究中，高危非肌层浸润膀胱肿瘤在电切术后多使用卡介苗进行膀胱灌注治疗，而多项研究已经表明，与电切联合膀胱灌注化疗比较，电切联合术后卡介苗膀胱灌注免疫治疗能明显降低高危肿瘤进展为肌层浸润肿瘤的风险[9-10]。因为本研究者所在地区无膀胱灌注用卡介苗供临床使用，所以均使用化疗药物进行膀胱灌注化疗。这可能是本研究的结果与国外类似研究结果不同的原因之一。